Pneumokoková onemocnění a očkování
Pneumokoková onemocnění představují celou škálu různých infekčních onemocnění od relativně nezávažných, ale četných otitid až po nejzávažnější invazivní onemocnění reprezentovaná meningitidami a sepsemi. Očkování proti pneumokokům se stalo standardem v naprosté většině vyspělých zemí světa a dostalo se do plošných očkovacích kalendářů.
Pneumokoková onemocnění představují významné břemeno zatěžující lidstvo na celém světě. Streptococcus pneumoniae – původce těchto onemocnění, byl objeven již v roce 1881. Dnes je popsáno na 40 skupin a identifikováno přes 93 různých sérotypů pneumokoků. Pouhých 6 skupin z výše uvedených 40 odpovídá za přibližně 70 % všech invazivních onemocnění. Invazivní onemocnění jsou ta onemocnění, kde je pneumokok izolován z původně sterilního prostředí, tedy hlavně meningitidy a bakteriemie („lidově“ – otrava krve).
Globální a regionální epidemiologie
Hodnotíme-li incidenci dětských pneumokokových onemocnění, má Evropa nejnižší incidenci s 504/100 000 dětí do 5 let ve srovnání s celkovým světovým průměrem 2331/100 000 (bez akutního zánětu středního ucha). Invazivní pneumokoková onemocnění (IPO) jsou méně běžná, s roční incidencí 42/100 000 u evropských dětí do 5 let v roce 2009. Případy pneumokokové meningitidy jsou relativně zřídkavé s incidencí 6/100 000, ačkoli jsou stále spojeny s vysokou úmrtností, která dosahuje až 38 %.
Úmrtnost u dětí pod 5 let věku však zůstává velmi vysoká a narůstá od 13,0 % u všech IPO až na 40,0 % u meningitis podle národní surveillance IPO v České republice.
S. pneumoniae je také hlavním původcem akutního zánětu středního ucha (AOM) z 30–50 % případů. Velmi málo studií bylo publikováno o incidenci AOM ve střední Evropě. V Polsku má alespoň 65 % dětí jednu epizodu AOM a 30 % strádá více než třemi epizodami. Data z České republiky ze studie POET uvádí incidenci 125/1000 dětí za rok a data ze studie u vybraných pediatrů incidenci 160/1000 dětí za rok.
Distribuce sérotypů a její ovlivnění očkováním
Efekt dlouhodobého používání konjugovaných pneumokokových vakcín je zcela nepopíratelný. V USA došlo k poklesu rizika invazivního pneumokokového onemocnění o 79 %, návštěvy u lékaře s diagnózou otitis media poklesly o 118 na 1000. Výskyt otitis media se pak snížil o 10 % u dětí pod 2 roky věku a o 4 % u dětí v kohortě 2–5 let. Došlo k výrazné redukci výskytu a cirkulace sérotypů krytých vakcínou, a tedy zejména rezistentních sérotypů.
Prudký nárůst sérotypu 19A v USA a některých dalších zemích vedlo k jeho zařazení do třináctivalentní vakcíny.
Odpůrci očkování argumentují rovnováhou mezi úbytkem počtu onemocnění vyvolaných sérotypy, proti kterým se očkuje, a nárůstem počtu onemocnění vyvolaných sérotypy, které ve vakcíně zahrnuty nejsou. Tento fakt je velmi účelově prezentován. Náhrada některých sérotypů nemusí být vůbec problémem vakcinace. Některé sérotypy jsou stále problematické. V řadě zemí došlo k nárůstu 19A, v jiných však nikoli. Předběžná data z Německa ukazují, že po zavedení třináctivalentní konjugované vakcíny proti pneumokokům došlo k mírnému poklesu onemocnění způsobených sérotypem 3, a naopak zůstává řada onemocnění způsobených sérotypem 19A. V Kanadě naopak byla provedena analýza dat z Quebecu, kdy došlo k přechodu ze 7valentní přes 10valentní na 13valentní vakcínu. 10valentní vakcína překvapivě kontrolovala na populační úrovni invazivní pneumokoková onemocnění vyvolaná sérotypem 19A. Ve Velké Británii zase došlo po zavedení 13valentní vakcíny k nárůstu sérotypů, které nebyly v 7valentní vakcíně, ale jsou v 13valentní vakcíně u kohorty 1–4letých dětí i starších. Poslední data ze surveillance v USA po zavedení 13valentní vakcíny ukazují výbornou účinnost proti sérotypu 7F a 19A
Současné přístupy k očkování
Od roku 2009 je pneumokoková vakcína částečně nebo úplně hrazena ze zdravotního pojištění. Ještě do roku 2009 ležely náklady za toto očkování na rodičích, přičemž cena za jednu dávku Prevenar 7 se pohybovala mezi 1800 - 2000 Kč (čili celkem cca 8000 Kč za celé očkovací schéma). Nyní máme možnost dopřát naším dětem vhodné očkování za výrazně nižší náklady nebo dokonce zcela bez nákladů.
Základní cíl očkování je poměrně jednoduchý – eliminovat z populace tento patogenní mikroorganismus a zamezit tak vývoji jak invazivních, tak neinvazivních pneumokokových onemocnění. Dlouhodobě se používá pneumokoková polysacharidová vakcína a její vývoj se zastavil na 23valencích. Tato vakcína rozhodně splnila svou úlohu a prokázala účinnost v populaci nad 2 roky věku. Pro děti do 2 let není vhodná, protože nevyvolává dostatečnou produkci protilátek.
Konjugované pneumokokové vakcíny odstranily základní nevýhodu 23valentní polysacharidové vakcíny, tedy neúčinnost u dětí pod dva roky věku, kdy je břemeno pneumokokových infekcí v dětském věku zdaleka největší. Zatímco vakcína Prevenar (Prevnar) se používá celosvětově více než 10 let, nové vakcíny Synflorix™ a Prevenar 13™ jsou k dispozici od počátku dubna 2009, respektive ledna 2010. Ukazuje se, že možný další vývoj konjugovaných pneumokokových vakcín může mít své limity a není vyloučeno, že do nových kandidátních konjugovaných pneumokokových vakcín již další sérotypy přidávány nebudou. Hypotetickým stropem konjugovaných vakcín se v této chvíli jeví počet 16 sérotypů.
Doporučený postup při očkování proti pneumokokovým onemocněním v podmínkách ČR
K dispozici jsou 23valentní polysacharidová vakcína (PSV23, Pneumo 23), 10valentní (Synflorix) a 13valentní konjugovaná vakcína (Prevenar 13). Obě konjugované vakcíny jsou používány v plošném režimu, u 13valentní vakcíny je stanoven doplatek. Superiorita vakcíny se jednoznačně odvíjí od epidemiologické situace a výskytu sledovaných sérotypů v konkrétní zemi, hlavně podle výskytu sérotypu 19A, který není v PCV10 pokryt. Již proběhla registrace PCV13 pro dospělé. Má lepší imunologické parametry než PSV23, ale její pokrytí je logicky nižší a cena výrazně vyšší. Indikací pro polysacharidovou vakcínu u dětí ve věku nad 2 roky věku je nutnost pokrýt širší spektrum sérotypů u imunokompromitovaných jedinců.
Celé vakcinační schéma je doporučeno v podmínkách ČR provést čtyřdávkově. Primovakcinace se skládá ze tří dávek vakcíny, každá o objemu 0,5 ml. První dávku se v našich podmínkách doporučuje obvykle aplikovat od 2. až 3. měsíce věku s intervalem minimálně 1 měsíc mezi dávkami. Aplikace čtvrté dávky (přeoč– booster dávka) se doporučuje mezi 11. – 15. měsícem věku. Konjugované pneumokokové vakcíny je možno úspěšně kombinovat s hexavakcínou a ve standardní situaci je aplikujeme v základním schématu společně. U nedonošenců je možno zvážit rozfázování po 14 dnech, kdy je nižší výskyt febrilních reakcí.
Závěr
Očkování proti pneumokokovým onemocněním má velký význam. Zkušenosti zemí, kde plošné očkování již bylo zavedeno, ukazují, jak velký dopad má zejména na snížení výskytu invazivních pneumokokových onemocnění, pneumonií, akutních zánětů středního ucha, pozoruhodný je někde i nepřímý efekt na cirkulaci sérotypů pneumokoků obsažených ve vakcíně u starších věkových skupin, včetně ovlivnění nemocnosti, díky eliminaci primárních zdrojů, tzv. „Herd effect“ neboli kolektivní imunita. Ve svém důsledku tak dochází k významnému snížení incidence i u dospělé populace, která vakcinována není. Ukazuje se však, že vzhledem k složitosti pneumokokové epidemiologie i ekologie není možné aplikovat obecně zahraniční data v lokálních podmínkách. Postupně začíná převažovat z ekonomických důvodů schéma 2+1.
zdroj: prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph. D.
předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP, FN Hradec Králové
Přílohy:
Tab. Sérotypové pokrytí pneumokokových nákaz konjugovanými vakcínami
V současnosti jsou k dispozici vakcíny Synflorix a Prevenar 13.
1.) Desetivalentní vakcína Synflorix v jedné dávce obsahuje navíc polysacharidy sérotypu 1, 5 a 7F. Osm polysacharidových antigenů (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14 a 23F) v minimálním množství 1 µg (vyjma 3 µg polysacharidu sérotypu 4) se konjuguje na protein D, a dva antigeny sérotypu 18C a 19F v množství 3 µg, buď na tetanický, nebo difterický anatoxin.
2.) Třináctivalentní vakcína Prevenar 13 obsahuje navíc konjugované polysacharidy sérotypů 1, 3, 5, 6A, 7F a 19A. Stejně jako původní vakcína Prevenar má všechny vakcinační sérotypově odlišné kapsulární poly- nebo oligosacharidy v množství 2 µg (s výjimkou 4 µ sérotypu 6B) konjugovaná výhradně na necelých 30 µg proteinu CRM197. Vakcíny obsahují minerální hliníkový nosič, zpravidla fosforečnan hlinitý.
